醫(yī)保政策

城鎮(zhèn)職工（生育）基本醫(yī)療醫(yī)療保險

政策問答

一、職工基本醫(yī)療保險（生育保險）的參保范圍有哪些？

答：我市行政區(qū)域內(nèi)的國有企業(yè)（包括國有控股企業(yè))、黨政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體及其在職職工和退休人員；城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位，個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員。

二、如何籌集職工基本醫(yī)療保險基金？

答：職工醫(yī)療保險（生育保險）基金由用人單位和職工個人繳費組成，繳費基數(shù)為在職職工工資總額。用人單位繳費比例機關(guān)事業(yè)單位及企業(yè)分別為8.7%、8.5%，職工個人繳費比例為2%，退休人員不繳費。用人單位和職工個人繳費基數(shù)低于上年度全區(qū)在崗職工月平均工資60%的，按60%計算，高于300%的，按300%計算。職工醫(yī)療保險（生育保險）費按月征繳，職工醫(yī)療保險當月繳費，次月享受待遇。生育保險須連續(xù)參保繳費12個月后方可享受相關(guān)待遇。

個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參保繳費基數(shù)按照上年度全區(qū)職工月平均工資確定，繳費比例為10%,均由個人承擔。

三、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶與統(tǒng)籌基金如何建立？

答：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費收入用于建立統(tǒng)籌基金和劃入個人賬戶，個人繳費100%和單位繳費約30%劃入個人賬戶，余下部分作為醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。劃入個人賬戶按以下比例：45周歲(含45周歲)以下為本人月工資的3%；45周歲以上為3.2%；退休人員為本人月基本養(yǎng)老金的3.5%，其中59328以前參加工作的退休人員(以下簡稱59328)為本人月基本養(yǎng)老金的4%。

統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和特殊門診醫(yī)療費用；個人賬戶資金主要用于支付個人門診醫(yī)療費用、藥店購藥和應由個人負擔的住院醫(yī)療費用部分（包括起付線以下、封頂線以上的費用）。

四、職工醫(yī)療保險個人賬戶的使用范圍有哪些？

答：個人賬戶資金的使用范圍：①用于支付個人門診醫(yī)療費用；②藥店購藥和應由個人負擔的住院醫(yī)療費用部分（包括起付線以下、封頂線以上的費用）；③用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的“三個目錄”外的門診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、輔助器具等費用；④支付參保人員在區(qū)內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)使用除國家免疫規(guī)劃、國家基本公共衛(wèi)生服務項目外的預防接種疫苗費用；⑤用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的體檢費用；⑥用于支付參保人員本人購買商業(yè)健康保險和意外傷害保險產(chǎn)品（經(jīng)保險監(jiān)管部門審批或備案的產(chǎn)品）費用，但不包含帶有投資理財性質(zhì)、保險期內(nèi)返還條款的產(chǎn)品；

個人賬戶資金不得用于購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品。

五、職工退休后如何享受醫(yī)療保險待遇？

答：用人單位和職工自按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險之月起，必須連續(xù)不間斷繳納基本醫(yī)療保險費至國家和自治區(qū)規(guī)定的法定退休年齡。

職工退休時，用人單位和職工個人繳納醫(yī)療保險費的最低年限應當達到25年（女職工20年）。不足規(guī)定繳費年限的須按拉薩地區(qū)上年度職工平均工資和當年基本醫(yī)療保險費率，一次性補繳至規(guī)定繳費年限的基本醫(yī)療保險費，方可享受退休后的基本醫(yī)療保險待遇。

六、職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個自然年度內(nèi)最高支付限額是多少？

答：職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個自然年度內(nèi)最高支付限額為60萬元（包括住院、特殊門診費用），超過60萬元的統(tǒng)籌基金不再支付；機關(guān)事業(yè)單位中屬公務員身份的參保職工統(tǒng)籌基金超出60萬元部分符合醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費用由公務員醫(yī)療補助基金按規(guī)定支付，其他非公務員身份的參保職工可享受商業(yè)補充醫(yī)療保險的大額醫(yī)療費賠付。

七、城鎮(zhèn)職工的門診特殊病醫(yī)療費用如何報銷？

答：參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的特殊門診醫(yī)療費用，對符合規(guī)定門診特殊病認定標準且符合目錄規(guī)定醫(yī)療費用，不設(shè)起付線由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付，支付比例為90%。每次審批治療期限最長不超過360天；每次用藥量最長不超過180天。

八、城鎮(zhèn)職工的住院醫(yī)療費用如何報銷？

答：參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，數(shù)額在起付線以下的，由個人賬戶或者個人現(xiàn)金支付；符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”在起付線以上、最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金按照比例分段進行支付，起付線-20萬元報銷比例93%，20-40萬元報銷比例96%，40萬元以上-最高支付限額60萬元報銷比例98%。

九、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險公務員醫(yī)療補助對象有哪些？

答：符合《國家公務員法》規(guī)定的國家行政機關(guān)工作人員及其退休人員，經(jīng)自治區(qū)人民政府批準列入?yún)⒄展珓諉T制度管理的事業(yè)單位工作人員及其退休人員；經(jīng)自治區(qū)黨委批準列入?yún)⒄諊夜珓諉T制度管理的黨群機關(guān)，人大、政協(xié)機關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機關(guān)以及列入?yún)⒄諊夜珓諉T制度管理的其他機關(guān)單位工作人員及其退休人員；審判機關(guān)、檢察機關(guān)的工作人員及其退休人員。

十、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金起付線是如何規(guī)定的？

答：一、二、三級醫(yī)院分別為200、300、400元。當年第二次住院起付線為首次的70%；當年第三次住院起付線為首次的50%。參保退休人員在上述起付標準的基礎(chǔ)上分別降低30%。參保人員連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算。

十一、基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療服務范圍有哪些？

答：基本醫(yī)療保險基金可支付的醫(yī)療服務范圍主要有：一是在指定的可選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥；二是符合基金醫(yī)療保險藥品目錄范圍；三是符合基本醫(yī)療保險診療項目范圍；四是符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施標準范圍。對符合上述規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用，將由基本醫(yī)療保險按規(guī)定給予支付。

（一）藥品目錄分為甲類藥品和乙類藥品，甲類藥品全額進入基本醫(yī)療保險報銷范圍，乙類藥品首先由個人自付10%，其余部分進入基本醫(yī)療保險報銷范圍。不在目錄內(nèi)的藥品品種由個人全額負擔。

（二）不予支付的診療項目：主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務的診療項目。

（三）部分支付診療項目：符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的診療設(shè)備、醫(yī)療材料進入統(tǒng)籌基金支付的比例為98%；

十二、參保城鎮(zhèn)職工住院報銷床位費如何規(guī)定？

答：床位費支付標準：三級醫(yī)院80元/床日，二級醫(yī)院60元/床日，一級醫(yī)院40元/床日。

十三、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目有哪些？

答：（一）服務項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

（二）非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健性的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PCT)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；自治區(qū)物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、異體角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他類。各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

十四、基本醫(yī)療保險不予支付費用的生活服務項目和服務設(shè)施有哪些？

答：就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費、擔架費；空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、取暖費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費，膳食費；生活用品費、水電費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用；

十五、哪些住院情形職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付？

答：未按規(guī)定及時足額繳費的;在國外或港、澳、臺地區(qū)進行治療的；因斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導致傷病進行醫(yī)療的；自殺、自殘（精神病除外）的；因交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等其他責任事故導致傷病進行醫(yī)療的；屬于工傷、生育保險支付的；其它政策規(guī)定不予支付的。

十六、城鎮(zhèn)職工門診特殊病病種有哪些？

答：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診特殊病的病種有：1.惡性腫瘤的門診治療  2.慢性腎功能衰竭的透析  3.器官移植術(shù)后抗排異反應的治療  4.精神類疾病(精神分裂癥)  5.精神類疾病(癲癇所致精神障礙)  6.精神類疾病(狂躁癥)  7.精神類疾病(抑郁癥)  8.精神類疾病(雙相情感障礙)  9.精神類疾病(焦慮癥)  10.精神類疾病(強迫癥)  11.糖尿病及并發(fā)癥  12.再生障礙性貧血  13.多血癥  14.高血壓  15.腦血管意外恢復期的治療  16.慢性肝炎  17.肝硬化  18.類風濕性關(guān)節(jié)炎  19.系統(tǒng)性紅斑狼瘡  20.慢性阻塞性肺部疾病(支氣管哮喘)  21.慢性阻塞性肺部疾病(慢性支氣管炎)  22.痛風(高尿酸血癥)  23.心臟病(慢性高原性心臟病)  24.心臟病(風濕性心臟病心病)  25.心臟病(高原性心臟病)  26.心臟病(肺源性心臟病)  27.心臟病(冠心病)  28.心臟病(慢性心力衰竭)  29.慢性腎小球腎炎  30.甲狀腺功能亢進  31.甲狀腺功能減退  32.心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療  33.阿爾茲海默癥  34.帕金森病  35.癲癇  36.結(jié)核病  37.青光眼  38.強直性脊柱炎  39.骨關(guān)節(jié)炎  40.腰椎間盤突出癥  41.腎病綜合征  42.下肢靜脈血栓  43.胃潰瘍  44.胃潰瘍(胃食管反流病)  45.銀屑病  46.干燥綜合征  47.肺動脈高壓  48.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性  49.白內(nèi)障手術(shù)(以上病種均需符合相關(guān)基本認定條件。)

罕見病名稱：1.21-羥化酶缺乏癥  2.白化病  3.Alport綜合征  4.肌萎縮側(cè)索硬化  5.Angelman氏癥候群(天使綜合征)  6.精氨酸酶缺乏癥  7.熱納綜合征(窒息性胸腔失養(yǎng)癥)  8.非典型溶血性尿毒癥  9.自身免疫性腦炎  10.自身免疫性垂體炎  11.自身免疫性胰島素受體病  12.β-酮硫解酶缺乏癥  13.生物素酶缺乏癥  14.心臟離子通道病  15.原發(fā)性肉堿缺乏癥  16.Castleman病  17.腓骨肌萎縮癥  18.瓜氨酸血癥  19.先天性腎上腺發(fā)育不良20.先天性高胰島素性低血糖血癥  21.先天性肌無力綜合征  22.先天性肌強直(非營養(yǎng)不良性肌強直綜合征)  23.先天性脊柱側(cè)彎  24.冠狀動脈擴張病  25.先天性純紅細胞再生障礙性貧血  26.Erdheim-Chester病  27.法布雷病  28.家族性地中海熱  29.范可尼貧血  30.半乳糖血癥  31.戈謝病  32.全身型重癥肌無力  33.Gitelman綜合征  34.戊二酸血癥I型  35.糖原累積病(I型、Ⅱ型)  36.血友病  37.肝豆狀核變性  38.遺傳性血管性水腫  39.遺傳性大皰性表皮松解癥  40.遺傳性果糖不耐受癥  41.遺傳性低鎂血癥  42.遺傳性多發(fā)腦梗死性癡呆  43.遺傳性痙攣性截癱  44.全羧化酶合成酶缺乏癥  45.同型半胱氨酸血癥  46.純合子家族性高膽固醇血癥  47.亨廷頓舞蹈病  48.HHH綜合征  49.高苯丙氨酸血癥  50.低堿性磷酸酶血癥  51.低磷性佝僂病  52.特發(fā)性心肌病  53.特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥  54.特發(fā)性肺動脈高壓  55.特發(fā)性肺纖維化  56.IgG4相關(guān)性疾病  57.先天性膽汁酸合成障礙  58.異戊酸血癥  59.卡爾曼綜合征  60.朗格漢斯組織細胞增生癥  61.萊倫氏綜合征  62.Leber遺傳性視神經(jīng)病變  63.長鏈3-羥?；o酶A脫氫酶缺乏癥  64.淋巴管肌瘤病  65.賴氨酸尿蛋白不耐受癥  66.溶酶體酸性脂肪酶缺乏癥  67.楓糖尿癥  68.馬凡綜合征  69.McCune-Albrigh綜合征  70.中鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥  71.甲基丙二酸血癥  72.線粒體腦肌病  73.黏多糖貯積癥  74.多灶性運動神經(jīng)病  75.多種?；o酶A脫氫酶缺乏癥  76.多發(fā)性硬化  77.多系統(tǒng)萎縮  78.肌強直性營養(yǎng)不良  79.N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏癥  80.新生兒糖尿病  81.視神經(jīng)脊髓炎  82.尼曼匹克病  83.非綜合征性耳聾  84.Noonan綜合征  85.鳥氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥  86.成骨不全癥(脆骨病)  87.帕金森病(青年型、早發(fā)型)  88.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿  89.黑斑息肉綜合征  90.苯丙酮尿癥  91.POEMS綜合征  92.卟啉病  93.Prader-Willi綜合征  94.原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷  95.原發(fā)性遺傳性肌張力不全  96.原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變  97.進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥  98.進行性肌營養(yǎng)不良  99.丙酸血癥  100.肺泡蛋白沉積癥  101.肺囊性纖維化  102 .視網(wǎng)膜色素變性  103.視網(wǎng)膜母細胞瘤  104.重癥先天性粒細胞缺乏癥  105.嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇(Dravet綜合征)  106.鐮刀型細胞貧血病  107.Silver-Russell綜合征  108.谷固醇血癥  109.脊髓延髓肌萎縮癥(肯尼迪病)  110.脊髓性肌萎縮癥  111.脊髓小腦性共濟失調(diào)  112.系統(tǒng)性硬化癥  113 .四氫生物蝶呤缺乏癥  114.結(jié)節(jié)性硬化癥  115.原發(fā)性酪氨酸血癥  116.極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥  117.威廉姆斯綜合征  118.濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征  119.X-連鎖無丙種球蛋白血癥  120.X-連鎖腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良  121.X-連鎖淋巴增生癥(121種罕見病均納入城鎮(zhèn)職工特殊病種目錄并需符合基本認定標準。)

十七、職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶享受生育保險待遇、應同時具備哪些條件、享受哪些待遇？

答：（一）職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶享受生育保險應符合國家人口與計劃生育法律法規(guī)和自治區(qū)有關(guān)生育政策規(guī)定；用人單位參加生育保險并連續(xù)繳費滿12個月。

（二）城鎮(zhèn)職工的生育醫(yī)療費用待遇：凡符合計劃生育政策及按照規(guī)定生育的，生育醫(yī)療費用按以下標準包干：順產(chǎn)6000元，剖宮產(chǎn)8000元，以上費用含產(chǎn)前檢查費；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，生育醫(yī)療費用在上述包干標準的基礎(chǔ)上增加15%。

十八、職工實施計劃生育手術(shù)終止妊娠的，生育津貼待遇如何規(guī)定？

答：計劃生育醫(yī)療費：凡符合計劃生育政策及《辦法》規(guī)定實施計劃生育手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)療費按以下標準包干：懷孕2個月以下終止妊娠1200元，懷孕2個月（含2個月）以上4個月以下終止妊娠3000元；懷孕4個月（含4個月）以上終止妊娠4000元；宮外孕及葡萄胎終止妊娠6000元；絕育手術(shù)1500元；放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器800元。失業(yè)人員和職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼。

十九、職工生育保險待遇包含哪些？

答：（1）女職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶生育或者實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用，實行定額包干結(jié)算。（2）職工生育或者終止妊娠、實施結(jié)扎手術(shù)期間享受生育津貼。（3）職工生育期間，其配偶享受15天的護理津貼。（4）職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶按規(guī)定生育的，享受一次性營養(yǎng)補助費。

二十、職工生育的津貼有哪些規(guī)定？

答：職工生育享受120天的生育津貼(含產(chǎn)前休假15天)。有下列情形的增加享受生育津貼天數(shù)：（1）難產(chǎn)的，增加15天；（2）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天；（3）兩個及以上嬰兒存活4個月及以上的，增加30天；（4）按規(guī)定第一胎為晚育的，增加30天。同時符合前款兩種以上情形的，享受生育津貼的天數(shù)累計計算。職工生育期間，其配偶享受15天的護理津貼，標準按照生育津貼標準計發(fā)。職工享受生育津貼天數(shù)按自然天數(shù)計算，含法定節(jié)假日。

二十一、職工實施計劃生育手術(shù)終止的生育津貼有哪些規(guī)定？

答：職工實施計劃生育手術(shù)終止妊娠的，生育津貼待遇：（1）懷孕2個月以下終止妊娠（含自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)，下同）的，享受20天生育津貼；（2）懷孕2個月（含2個月）以上4個月以下終止妊娠的，享受30天生育津貼；（3）懷孕4個月（含4個月）以上終止妊娠的，享受50天生育津貼；（4）宮外孕的，享受50天生育津貼；（5）實施輸卵（精）管結(jié)扎手術(shù)的，享受20天生育津貼。上述⑴至⑷項，終止妊娠同時放置節(jié)育環(huán)、實施皮下埋植手術(shù)的分別增加3天、5天的生育津貼。

二十二、生育津貼的計算方法？

答：職工生育津貼按照職工所在單位上年度在崗職工月平均繳費工資基數(shù)除以30天，再乘以應當享受的生育津貼天數(shù)計算，生育津貼由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性從生育保險基金中足額支付給參保單位，由參保單位扣除已經(jīng)領(lǐng)取的工資后按時足額支付給職工。職工享受的生育津貼低于本人生育或者終止妊娠、實施接扎手術(shù)前工資標準的，差額部分由職工所在單位補足。

二十三、一次性營養(yǎng)補助費如何計發(fā)？

答：職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶按規(guī)定生育的，發(fā)給一次性營養(yǎng)補助費，標準為全區(qū)上年度在崗職工年平均工資的1%。

二十四、職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶享受生育保險待遇，應當提交哪些材料？

答：（1）領(lǐng)取生育保險待遇的申請；（2）計劃生育管理部門出具的《生育證》原件及復印件；（3）夫妻雙方身份證、結(jié)婚證原件及復印件；（4）醫(yī)療機構(gòu)出具的出生醫(yī)學證明、嬰兒死亡證明、生育或者實施計劃生育手術(shù)醫(yī)學證明等原始證明材料；

失業(yè)職工除提交上述⑴至⑵項材料,還須提交西藏自治區(qū)勞動就業(yè)服務機構(gòu)審核領(lǐng)取失業(yè)保險待遇的《就業(yè)失業(yè)登記證》原件及復印件；職工未就業(yè)配偶除提交上述⑴至⑷項材料，還須提交職工所在單位或者配偶所在村（居）民委員會出具的無工作單位的證明。

二十五、生育之前、生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)期間，治療因生育引起的各種并發(fā)癥的費用如何報銷？

答：生育之前、生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)期間，治療因生育引起的各種并發(fā)癥的費用，按照城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定，享受醫(yī)療保險相關(guān)待遇。

二十六、參保職工不能提供生育胎次證明而無法確定生育津貼天數(shù)的如何領(lǐng)取待遇？

答：對于參保職工在申領(lǐng)生育待遇時，無法提供醫(yī)院或助產(chǎn)機構(gòu)等出具的生育胎次證明且不能補辦相關(guān)證明的，需由用人單位履行公示程序后出具書面證明（加蓋公章）說明參保胎次及婚姻狀況。

二十七、參保女職工生育三孩是否可以享受生育待遇？

答：可以享受生育待遇，并按規(guī)定及時、足額享受生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇。

二十八、是否實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)購藥直接結(jié)算？

答：2021年7月31日24時起，國家醫(yī)療保障信息平臺在我市正式上線運行，拉薩市參保人員可在區(qū)外所有已接入國家醫(yī)療保障信息平臺的當?shù)囟c醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

注：在西南五省就醫(yī)時，參保人員可憑身份證或社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證實現(xiàn)就醫(yī)購藥，其余省市須憑社?？ā?/span>

二十九、哪些參保人群可以跨省異地就醫(yī)備案？

答：一是異地長期居住人員、常駐異地工作人員、常駐異地學習人員；二是異地轉(zhuǎn)診人員（指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員）；三是臨時異地就醫(yī)人員（指休假探親、旅游或出差期間，因突發(fā)疾病急需就醫(yī)的）。

注：普通門診費用跨省直接結(jié)算、異地定點藥店購藥等個人賬戶支付的不需要備案。門診特殊病目前國家局規(guī)定了5個病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療）可實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)。

三十、跨省異地就醫(yī)備案渠道有哪些，備案后如何實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算？

答：異地就醫(yī)備案渠道分別為在線備案（可通過國家醫(yī)保服務平臺、西藏醫(yī)保微信小程序等，按照程序要求，如實填寫相關(guān)內(nèi)容進行備案）；電話備案（可致電參保人員所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，按要求進行備案）、窗口備案（提供相關(guān)資料進行備案）。在成功備案后，參保人員就能實現(xiàn)異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。需要注意的是參保人員的備案時間必須在入院時間之前，出院結(jié)算時間必須保證在備案結(jié)束時間之前，且備案地需選擇至省一級。

三十一、跨省異地就醫(yī)備案有效期多長？

答：異地長期居住人員、常駐異地工作（學習）人員等一次備案、長期有效（需由工作人員在系統(tǒng)中設(shè)置）。異地轉(zhuǎn)診人員、臨時異地就醫(yī)人員等一次備案、一次有效。

三十二、跨省異地就醫(yī)享受的醫(yī)保待遇是否與參保地一樣？

答：異地就醫(yī)執(zhí)行“參保地的政策、就異地的目錄”規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

三十三、如何查詢跨省異地統(tǒng)籌區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)開通情況？

答：參保人員可通過國家醫(yī)保服務平臺（https://fuwu.nhsa.gov.cn）或通過國家醫(yī)保服務平臺APP查詢。

我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)如下表：

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)如下表:

拉薩市醫(yī)療保障局 宣

2021年10月

拉薩市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策問答

一、基本醫(yī)療保險參保范圍有哪些？

答：1.具有我市戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。

2.我市行政區(qū)域內(nèi)的學齡前兒童、中小學生、西藏班學生（含高中散插班學生）及在各類全日制普通高等學校（含科研院、所、西藏民族大學）、中等專業(yè)技術(shù)學校、技工學校、區(qū)外全日制普通高等學校的各類學生，按戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

3.取得我市《外國人永久居留身份證》，且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的外國籍人員。

4.在編寺廟僧尼參加寺廟所在地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但不得重復參保。

5.高海拔生態(tài)搬遷、三巖片區(qū)跨市易地扶貧搬遷等自治區(qū)政府安排的政策性跨地（市）搬遷安置的城鄉(xiāng)居民，可自愿選擇戶籍地或現(xiàn)居住地參保，但不得重復參保。

6.我市行政區(qū)域內(nèi)的隨軍家屬、購房落戶人員。

7.未滿1周歲的嬰兒在取得我市戶籍后，隨時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不受登記繳費期限制。

二、參保登記的時間是什么時候？

答：集中參保登記時間為每年10月1日至12月31日，到戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦部門登記。于次年1月1日至12月31日按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇，零星征繳僅限于因離職等原因暫停城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，新生兒（未滿1周歲的嬰兒）。實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略期間，對于民政、鄉(xiāng)村振興等部門在年度內(nèi)動態(tài)調(diào)整新增的特困人員、低保對象、低收入人口等特殊困難群眾不受繳費期限制，非繳費期新增人員信息需經(jīng)縣（區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興和醫(yī)保等部門核準確認后，由醫(yī)保部門將繳費人員應繳部分按照特殊繳費業(yè)務向稅務部門推送繳費信息，由稅務部門完成保費征收。

三、參保人員如何選擇繳費檔次？

答：2022年個人繳費標準可自愿選擇130元、320元兩個檔次進行繳費。

四、哪些人可以享受參保繳費特殊政策？

答：繳費時女年滿60周歲、男年滿65周歲的繳納費用由區(qū)、市兩級財政代繳。重度殘疾人員（一、二級）、特困供養(yǎng)人員、孤兒的繳費320元全部由醫(yī)療救助資金代繳；最低生活保障對象，重點優(yōu)撫對象、脫貧不穩(wěn)定（邊緣易致貧）且納入民政、鄉(xiāng)村振興等部門低收入人口監(jiān)測范圍的參保人員（簡稱“低收入人口”）和鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口，個人繳費320元中個人繳納32元，差額的288元由醫(yī)療救助資金代繳，享受320元檔次的醫(yī)療保障待遇。未納入低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口，按標準退出，不再享受醫(yī)療救助資助參保。在編寺廟僧尼個人繳費按本人所選繳費130元和320元檔次，依照現(xiàn)行《西藏自治區(qū)寺廟僧尼參加社會保險暫行辦法的通知》（藏人社廳發(fā)【2011】134號）《關(guān)于做好拉薩市寺廟僧尼參加社會保險工作的通知》(拉宗組辦發(fā)【2014】13號)文件精神執(zhí)行。

五、基本醫(yī)療保險各級財政配套補助是多少？

答：2021年中央、區(qū)、市、縣級財政配套資金615元/人。

六、基本醫(yī)療保險基金報銷哪些醫(yī)療費用？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金用于參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu),因住院、門診特殊病種、普通門診發(fā)生的醫(yī)療費用以及“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診發(fā)生的藥品費用。符合醫(yī)療保障部門要求的日間手術(shù)當日合規(guī)醫(yī)療費用，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定予以報銷。

七、參保居民住院統(tǒng)籌基金起付線如何規(guī)定？

答：起付線標準。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標準為200元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標準為500元。當年第二次住院起付線為首次起付標準的70%；當年第三次及其以上住院起付線為首次起付線標準的50%。

八、參保居民住院報銷床位費如何規(guī)定？

答：床位費標準。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20元/床日，一級醫(yī)院40元/床日，二級醫(yī)院60元/床日，三級醫(yī)院80元/床日。

九、參保居民不同繳費檔次如何享受住院報銷待遇？

答：報銷比例。參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，選擇320元檔次的按照90%予以報銷，選擇130元檔次的按照60%予以報銷；參保人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，選擇320元檔次的按照85%的予以報銷，選擇130元檔次的按照55%予以報銷；城鄉(xiāng)居民孕產(chǎn)婦住院分娩和新生兒搶救治療費用按規(guī)定給予全額報銷；參保人員急診留觀發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的相關(guān)醫(yī)療費用，按照住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定執(zhí)行；除特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低收入人口等特殊困難參保人員外，其余標準人員統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)報銷比例較統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例降低10%。

 十、門診特殊病病種有哪些？

答：有26種特殊病種：1.惡性腫瘤（含白血?。? 2.慢性腎功能衰竭的透析治療  3.器官移植術(shù)后的抗排異反應的治療  4.腦血管意外恢復期的治療  5.精神性疾?。ň穹至寻Y、重型抑郁癥、難治性強迫癥）  6.高血壓  7.類風濕性關(guān)節(jié)炎  8.慢性病毒性肝炎（活動期）  9.結(jié)核病（輔助治療）  10.再生障礙性貧血  11.大骨節(jié)病及并發(fā)癥  12.多血癥  13.冠心病  14.糖尿病  15.系統(tǒng)性紅斑狼瘡  16.甲狀腺功能亢進  17.肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭）  18.慢性阻塞性肺部疾?。ê灾夤苎祝? 19.慢性肝硬化  20.慢性腎小球腎炎  21.慢性高原性心臟病  22.痛風  23.心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療  24.白內(nèi)障  25.血友病  26.兒童先天性心臟病。以上病種均需符合相關(guān)基本認定條件。

十一、門診特殊病認定時限有何要求？

答：由符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)認定并存檔，參保人員享受門診特殊病待遇不受認定醫(yī)院限制，但不得在同一時限內(nèi)重復享受門診特殊病待遇，每次審批治療期限最長不超過360天；每次用藥量最長不超過180天。

十二、門診特殊病醫(yī)療費用報銷比例是多少？

答：門診特殊病醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付線，報銷比例根據(jù)參保人員個人選擇繳納320元、130元檔次，產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用分別按90%、60%比例給予報銷。

十三、普通門診產(chǎn)生的醫(yī)療費用如何報銷？

答：普通門診統(tǒng)籌報銷起付線標準為累計100元，報銷比例根據(jù)參保人員個人選擇繳費320元檔次產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用報銷60%，選擇繳費130元檔次產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用報銷40%，年度最高報銷限額為300元，起付線以下和年度最高報銷限額以上的普通門診費用由個人承擔。

十四、“兩病”門診產(chǎn)生的醫(yī)療費用如何報銷？

答：“兩病”是指尚未達到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病認定標準的高血壓和糖尿病。在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)的藥品費用（乙類藥品個人先行自付10%），一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)報銷70%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷65%，三級醫(yī)療機構(gòu)報銷60%。不設(shè)起付線，參保年度內(nèi)高血壓報銷限額為每人每年800元，糖尿病報銷限額為每人每年1200元，同時患高血壓和糖尿病的合并報銷限額每人每年2000元?！皟刹　逼胀ㄩT診待遇和門診特殊病中高血壓和糖尿病醫(yī)療待遇不得同時享受。

十五、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個自然年度最高報銷限額是多少？

答：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個自然年度住院、門診特殊病、普通門診、“兩病”門診用藥報銷限額累計6萬元。

十六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的“三個目錄”是什么、是如何執(zhí)行的？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的“三個目錄”，即：“藥品目錄”、“診療項目”、“服務設(shè)施范圍”；“藥品目錄”中的乙類藥品需由參保人員自付10%;“診療項目”目錄規(guī)定的部分支付費用需由參保人員自付2%，診療項目目錄和服務設(shè)施范圍中不予支付費用部分需由參保人員自付100%。

十七、城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生的哪些醫(yī)療費用不予支付？

答：（1）非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的。

（2）超過相關(guān)部門規(guī)定醫(yī)療收費標準的。

（3）出國出境就醫(yī)的。

（4）因工傷、交通事故、醫(yī)療事故、意外事故等明確由第三人負擔的。醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

（5）因本人吸毒、打架斗毆、酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒等治療的。

（6）因各種預防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等進行治療的。

（7）突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災害等不可抗因素所發(fā)生的醫(yī)療費用的。

（8）未參加本統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員產(chǎn)生的醫(yī)藥費；虛掛床位或冒名頂替住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費用的。

（9）國家和自治區(qū)、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付費用情形的。

十八、參保居民產(chǎn)生計劃生育手術(shù)費用如何報銷？

答：懷孕2個月以下終止妊娠1200元，懷孕2個月（含2個月）以上4個月以下終止妊娠3000元，懷孕4個月（含4個月）以上終止妊娠4000元，宮外孕及葡萄胎終止妊娠6000元；絕育術(shù)1500元；放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器800元（以上費用均按包干執(zhí)行）。由參保人員先行支付后交由所屬醫(yī)保經(jīng)辦部門進行系統(tǒng)結(jié)算。城鄉(xiāng)居民實施人工授精（卵）、保胎、治療不孕不育等費用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不予支付。

十九、大病保險最高支付限額是多少？對困難人群有何傾斜政策？

答：城鄉(xiāng)居民大病保險政策實行自治區(qū)級統(tǒng)籌，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，對符合大病保險賠付規(guī)定的醫(yī)療費用，按保險合同進行賠付。年度最高賠付限額14萬元。2022年起對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜保障，起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點。

二十、醫(yī)療救助對象有哪些?

答：1.特困供養(yǎng)人員  2.孤兒  3.棄嬰  4.返貧致貧人口  5. 重殘兒童  6.低保  7.城鄉(xiāng)低收入人口  8.重病兒童  9.發(fā)生《艾滋病機會性感染病種名錄》所列艾滋病人  10.重點優(yōu)撫對象

二十一、醫(yī)療救助對象的救助比例是多少？

答：經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。2022年起，特困供養(yǎng)人員、孤兒、棄嬰、返貧致貧人口、重殘兒童政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在封頂線內(nèi)進行全額救助；低保對象政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在封頂線內(nèi)按95%比例救助；城鄉(xiāng)低收入人口政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在封頂線內(nèi)按90%比例救助。重病兒童政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在封頂線內(nèi)按80%比例救助。發(fā)生《艾滋病機會性感染病種名錄》所列艾滋病人政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在封頂線內(nèi)按70%比例救助；重點優(yōu)撫對象政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在封頂線內(nèi)按30%比例救助。2021年至2025年對未納入低收入和返貧致貧監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口建立依申請救助機制，按程序?qū)徍舜_認給予相應救助。

二十二、醫(yī)療救助對象最高支付限額是多少？

答：年度醫(yī)療救助限額統(tǒng)一執(zhí)行為普通醫(yī)療救助15萬元、重特大醫(yī)療救助30萬元。對重特大疾病亟待解決的個案不受封頂限制，充分利用社會救助協(xié)調(diào)工作機制，及時組織醫(yī)療救助領(lǐng)導小組成員召開醫(yī)療救助專題會議，根據(jù)救助對象困難程度等因素一事一議專題研究，限時解決。

二十三、是否實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)購藥直接結(jié)算？

答：2021年7月31日24時起，國家醫(yī)療保障信息平臺在我市正式上線運行，拉薩市參保人員可在區(qū)外所有已接入國家醫(yī)療保障信息平臺的當?shù)囟c醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（注：在西南五省就醫(yī)時，參保人員可憑身份證或社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證實現(xiàn)就醫(yī)購藥，其余省市須憑社?？?。）

二十四、哪些參保人群可以跨省異地就醫(yī)備案？

答：一是異地長期居住人員、常駐異地工作人員、常駐異地學習人員；二是異地轉(zhuǎn)診人員（指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員）；三是臨時異地就醫(yī)人員（指旅游等外出，因突發(fā)疾病急需就醫(yī)的）。注：普通門診費用跨省直接結(jié)算不需要備案。門診特殊病目前國家局規(guī)定了5個病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療）可實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)。

二十五、跨省異地就醫(yī)備案渠道有哪些，備案后如何實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算？

答：異地就醫(yī)備案渠道分別為在線備案（可通過國家醫(yī)保服務平臺、西藏醫(yī)保微信小程序等，按照程序要求，如實填寫相關(guān)內(nèi)容進行備案）；電話備案（可致電參保人員所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，按要求進行備案）、窗口備案（提供相關(guān)資料進行備案）。在成功備案后，參保人員就能實現(xiàn)異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。需要注意的是參保人員的備案時間必須在入院時間之前，出院結(jié)算時間必須保證在備案結(jié)束時間之前，且備案地需選擇至省一級。若出院前仍未完成異地就醫(yī)備案的，報銷時將在原有基礎(chǔ)上再降低10%的報銷比例。

二十六、跨省異地就醫(yī)備案有效期多長？

答：異地長期居住人員、常駐異地工作（學習）人員等一次備案、長期有效（需由工作人員在系統(tǒng)中設(shè)置）。異地轉(zhuǎn)診人員、臨時異地就醫(yī)人員等一次備案、一次有效。

二十七、跨省異地就醫(yī)享受的醫(yī)保待遇是否與參保地一樣？

答：異地就醫(yī)執(zhí)行“參保地的政策、就異地的目錄”規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

二十八、如何查詢跨省異地統(tǒng)籌區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)開通情況？

答：參保人員可通過國家醫(yī)保服務平臺（https://fuwu.nhsa.gov.cn）或通過國家醫(yī)保服務平臺APP查詢。

我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)如下表：

我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)如下表:

拉薩市醫(yī)療保障局 宣

                                                                                                                                            2021年10月